I. Theoretische Grundlage: Die Wechselwirkung zwischen SPA und Weichteilspannung
Instabilität nach Hüft-TEP ist multifaktoriell bedingt. Neben der Komponentenpositionierung spielen Weichteilfaktoren eine entscheidende Rolle. Bei Patienten mit spinopelviner Pathologie gewinnt das Weichteilmanagement besondere Bedeutung, da kompensatorische Mechanismen eingeschränkt sind.
Weichteilspannung und Luxationsrisiko
Quantitative Evidenz
Ozaki et al. zeigten, dass die Weichteilspannung bei instabilen TEP signifikant reduziert ist:
| Parameter | Stabile TEP | Instabile TEP |
|---|---|---|
| Femurkopf-Displacement bei 40% KG | 1,4 mm | 5,6 mm |
| Femurkopf-Displacement bei 30% KG | 1,1 mm | 4,6 mm |
| Femurkopf-Displacement bei 20% KG | 0,9 mm | 3,5 mm |
Die Weichteilspannung bei instabilen TEP ist ca. 4-fach geringer als bei stabilen TEP.
Ursachen insuffizienter Weichteilspannung
- Unzureichende Offset-Rekonstruktion
- Inadäquate Beinlängenwiederherstellung
- Abduktoreninsuffizienz (präexistent oder iatrogen)
- Kapselatrophie durch Zugang oder Abriebpartikel
- Neuromuskuläre Erkrankungen
Femorales Offset
Definition und Bedeutung
Das femorale Offset ist der horizontale Abstand zwischen Femurachse und Hüftkopfzentrum. Es beeinflusst direkt die Abduktorenspannung und das Bewegungsausmaß bis zum Impingement.
Offset und Spinopelvine Pathologie
| Befund | Konsequenz |
|---|---|
| 81,2% der instabilen TEP: Unter-Rekonstruktion des nativen Offsets | Offset-Wiederherstellung essenziell |
| Pro 1 mm Offset-Erhöhung: +5° ROM bis Impingement | High-Offset bei spinopelviner Steifigkeit |
| LWS-Degeneration + reduziertes Offset häufig bei Instabilität | Offset wichtiger als Lewinnek-Ziele |
High-Offset-Schäfte bei Risikopatienten
Vigdorchik et al. untersuchten 12.365 TEP mit High-Offset-Schäften:
- 49% der TEP erhielten High-Offset-Schäfte
- Luxationsrate gesamt: 0,41%
- High-Offset ermöglicht größeres ROM vor knöchernem Impingement
- Besonders wichtig bei steifer Wirbelsäule (ΔSS <10°)
Empfehlung
Bei spinopelviner Steifigkeit: High-Offset-Schaft erwägen. Pro 1 mm Offset-Erhöhung werden ca. 5° mehr ROM bis zum Impingement erreicht.
Abduktorenmechanismus
Funktion
- Gluteus medius und minimus: Hauptabduktoren
- Stabilisierung des Beckens im Einbeinstand
- Insuffizienz → Trendelenburg-Hinken, Instabilität
Inzidenz der Abduktoreninsuffizienz
| Studie | Inzidenz |
|---|---|
| Whiteside et al. 2019 (525 TEP) | 20% milde bis schwere Dysfunktion |
| Frauen >80 Jahre | 33% sichtbare Rupturen intraoperativ |
| Direct-Lateral-Zugang | Höhere Inzidenz als posterolateraler Zugang |
Ursachen
- Iatrogene Verletzung (N. gluteus superior, Muskelläsion)
- Präexistente Degeneration/Ruptur
- Adverse Gewebereaktionen (Metall-assoziiert)
- Osteolyse/Trochanter-Destruktion
- Fehlendes Offset → funktionelle Insuffizienz
Abduktoreninsuffizienz und Spinopelvines Alignment
Bei Patienten mit spinopelviner Pathologie ist die Abduktorenfunktion besonders kritisch:
- Steife WS reduziert kompensatorische Beckenbewegungen
- Kombination Abduktoreninsuffizienz + steife WS = höchstes Risiko
- Revision-TEP: 90% der Spätluxationen mit spinopelviner Komponente
Warnung
Bei Abduktoreninsuffizienz + spinopelviner Steifigkeit: DM-Pfanne und/oder Constrained Liner erwägen. High-Offset kann Abduktorenspannung verbessern.
II. Klinischer Handlungsablauf und Chirurgische Strategien
Operativer Zugang
Zugang und Luxationsrisiko
| Zugang | Luxationsrate | Luxationsrichtung | Weichteilschaden |
|---|---|---|---|
| Anterior (DAA) | 0,6% | Anterior | Minimal |
| Lateral | ~2% | Variabel | Abduktoren |
| Posterior (ohne Repair) | 5-6% | Posterior | Kapsel, Rotatoren |
| Posterior (mit Repair) | 0,6-2% | Posterior | Kapsel, Rotatoren |
Zugang bei Spinopelviner Pathologie
Spadafora et al. zeigten bei Patienten mit LWS-Spondylose/Fusion:
- Anteriorer Zugang: 1,0% Luxationsrate
- Posteriorer Zugang: 3,8% Luxationsrate
- 4,1-fach erhöhtes Luxationsrisiko mit posteriorem Zugang (p=0,011)
Der anteriore Zugang mit minimalem Weichteilschaden kann das Luxationsrisiko bei spinopelviner Pathologie reduzieren.
Kapselrekonstruktion
Evidenz
| Studie | Ohne Kapselrepair | Mit Kapselrepair |
|---|---|---|
| Tsai et al. 2008 | 6,38% | 0% |
| Pellicci et al. | 4% | 0,2% |
| Side-to-Side vs. Trochanter-Repair | 5,3% (Trochanter) | 0,69% (Side-to-Side) |
Kapselrepair-Techniken
- Transossäre Refixation: Kapsel + Rotatoren durch Bohrlöcher am Trochanter major
- Soft-Tissue-to-Soft-Tissue: Kapsel an Gluteus minimus posterior - weniger Spannung, flexibler
- Side-to-Side: Direkte Kapselnaht in Innenrotation - niedrigste Luxationsrate
- Capsular Noose: Kapselschlinge zur superioren Kapsel - mechanisch überlegen
Einfluss auf Spinopelvine Mobilität
Eine prospektive Studie an 424 Hüften zeigte:
- Kapsektomie vs. Kapsulotomie mit Repair: Minimaler Unterschied in PT-Änderung
- Anteriorer Zugang mit Kapsektomie: Geringste PT-Änderung postoperativ
- Zugangs-spezifische Änderungen klinisch nicht relevant für präoperative Planung
Praktischer Algorithmus
Präoperative Evaluation
- Spinopelvine Bildgebung bei Risikopatienten (LWS-Fusion, Kyphose, Steifigkeit)
- Abduktorenstatus klinisch (Trendelenburg) und radiologisch (MRT bei V.a. Ruptur)
- Native Offset-Messung auf Becken-a.p.
Intraoperative Strategie bei Spinopelviner Pathologie
| Faktor | Normale WS | Steife WS / Fusion |
|---|---|---|
| Offset | Natives Offset wiederherstellen | High-Offset bevorzugen |
| Kapselrepair | Empfohlen (posterior) | Obligat (posterior) |
| Zugang | Nach Präferenz | Anterior erwägen |
| Implantat | Standard/36mm Kopf | DM-Pfanne erwägen |
| Osteophyten | Entfernen | Konsequent anterosup./posteroinf. |
III. Expertentipps & Caveats im SPA-Kontext
Management der Abduktoreninsuffizienz
- Mild (<15 Monate): Direkte Refixation am Trochanter major
- Moderat: Gluteus maximus Flap-Transfer
- Schwer: Kombinierter Transfer (Gl. maximus + TFL), Achillessehnen-Allograft
- Zusätzlich: DM-Pfanne, Constrained Liner, High-Offset
Revision bei Instabilität
Bei Revision wegen Instabilität sollte evaluiert werden:
- Komponentenposition (CT mit 3D-Rekonstruktion)
- Spinopelvine Mobilität (Stehend/Sitzend-Röntgen)
- Offset-Rekonstruktion (Vergleich mit kontralateral)
- Abduktorenstatus (MRT)
- Knöchernes Impingement (CT-Modellierung)
Revision-Strategie
90% der Spätluxationen haben spinopelvine Komponente. Bei Revision: Pfannenposition an spinopelvine Mobilität anpassen, High-Offset erwägen, DM-Pfanne bei Abduktoreninsuffizienz oder persistierender Instabilität.
IV. Zusammenfassung der wichtigsten Key Facts
- Weichteilspannung bei instabiler TEP ca. 4-fach reduziert
- 81% der instabilen TEP haben unzureichende Offset-Rekonstruktion
- High-Offset: +5° ROM pro 1 mm Offset-Erhöhung
- Kapselrepair reduziert Luxationsrate signifikant (6,4% → 0%)
- Anteriorer Zugang: 4,1-fach niedrigeres Luxationsrisiko bei LWS-Pathologie
- Abduktoreninsuffizienz + steife WS = DM-Pfanne erwägen
- Offset-Wiederherstellung möglicherweise wichtiger als Lewinnek-Ziele
V. Wissenschaftliche Fundierung und Literatur
- Ozaki Y et al. Soft tissue tension is four times lower in the unstable primary THA. Int Orthop 2018;42:1047-1051.
- Vigdorchik JM et al. High Offset Stems Are Protective of Dislocation in High-Risk THA. J Arthroplasty 2021;36:210-216.
- Heckmann ND et al. The Effect of Hip Offset and Spinopelvic Abnormalities on the Risk of Dislocation Following THA. J Arthroplasty 2022;37:S546-S551.
- Lum ZC et al. Total Hip Instability and the Spinopelvic Link. Curr Rev Musculoskelet Med 2020;13:425-434.
- Whiteside LA, Roy ME. Incidence and treatment of abductor deficiency during THA using the posterior approach. Bone Joint J 2019;101-B(6 Suppl B):116-122.
- Spadafora A et al. Can Dislocation Rates Be Decreased Using the Anterior Approach in Patients With Lumbar Spondylosis or Fusion? J Arthroplasty 2021;36:1625-1630.
- Tsai SJ et al. The effect of posterior capsule repair upon post-operative hip dislocation following primary THA. BMC Musculoskelet Disord 2008;9:29.
- Grammatopoulos G et al. Spinopelvic challenges in primary total hip arthroplasty. EFORT Open Rev 2023;8:298-312.
- Attenello JD, Harpstrite JK. Implications of Spinopelvic Mobility on THA. Hawaii J Health Soc Welf 2019;78(11 Suppl 2):31-40.
- Pearce AN et al. Diagnosis and Treatment Options of Abductor Insufficiency After Total Hip Replacement. Orthop Clin North Am 2022;53:255-265.