1. 🔬 Einleitung
Rheumatische Erkrankungen stellen eine besondere Herausforderung für die Hüftendoprothetik dar. Neben den bekannten systemischen Komplikationen (Infektionsrisiko, Knochenqualität, Medikamentenmanagement) rückt zunehmend die spinopelvine Dynamik in den Fokus. Insbesondere die Spondylarthropathien mit axialer Beteiligung führen zu charakteristischen Veränderungen der Wirbelsäulen-Becken-Biomechanik.
Relevanz für die HTEP
Die Kombination aus spinopelviner Steifigkeit und Hüftgelenkbeteiligung bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen führt zu einem signifikant erhöhten Dislokationsrisiko. Das Verständnis der krankheitsspezifischen spinopelvinen Veränderungen ist essentiell für die präoperative Planung.
Krankheitsspektrum
Diese Übersicht behandelt die spinopelvinen Implikationen folgender Erkrankungen:
- Rheumatoide Arthritis (RA): Systemische Entzündung mit HWS-Instabilität
- Spondylitis ankylosans (AS): Axiale Beteiligung mit Wirbelsäulenversteifung
- Psoriasis-Arthritis (PsA): Variables Spektrum mit potenzieller axialer Beteiligung
- Andere Spondylarthropathien: Reaktive Arthritis, Enteropathie-assoziierte Arthritis
2. 🦠 Rheumatoide Arthritis
Spinale Manifestationen
Die RA betrifft typischerweise die obere Halswirbelsäule und kann zu erheblicher Instabilität führen:
| Manifestation | Prävalenz | Mechanismus |
|---|---|---|
| Atlantoaxiale Subluxation (AAS) | bis 49% | Erosive Synovitis, Zerstörung des Lig. transversum |
| Kraniales Settling (CS) | bis 38% | Erosion der okzipitoatlantalen Gelenke |
| Subaxiale Subluxation (SAS) | ca. 20% | Facettengelenk- und Diskusdestruktion |
Wichtiger Zusammenhang
Patienten mit schwerer Gelenkbeteiligung der unteren Extremität sind besonders anfällig für HWS-Instabilität. In einer Studie hatten 82 von 101 RA-Patienten nach Gelenkersatz der unteren Extremität eine nachweisbare zervikale Instabilität. Die Beteiligung großer Gelenke (Hüfte, Knie) korreliert signifikant mit dem Ausmaß der HWS-Pathologie.
Anästhesiologische Implikationen
Die HWS-Instabilität hat direkte Konsequenzen für die Narkoseführung:
- Präoperatives HWS-Röntgen: Funktionsaufnahmen in Flexion/Extension obligat bei langjähriger RA
- AADI (Anterior Atlanto-Dental Interval): > 3mm pathologisch, > 9mm Myelopathierisiko
- PADI (Posterior Atlanto-Dental Interval): < 14mm = hohes Risiko für neurologische Komplikationen
- Fiberoptische Intubation: Bei nachgewiesener Instabilität erwägen
Spinopelvine Dynamik bei RA
Im Gegensatz zu den Spondylarthropathien betrifft die RA primär die HWS und nicht die lumbopelvine Region. Die spinopelvine Mobilität ist daher bei isolierter RA oft erhalten. Jedoch:
- Sekundäre degenerative Veränderungen der LWS durch jahrelange Steroidtherapie
- Osteoporose mit Wirbelkörperfrakturen → Kyphosierung
- Muskelatrophie durch Inaktivität → reduzierte posturale Kontrolle
3. 🦴 Spondylitis ankylosans
Die Spondylitis ankylosans (Morbus Bechterew) stellt aufgrund der charakteristischen Wirbelsäulenversteifung die größte Herausforderung für die spinopelvine Balance dar.
Pathophysiologie
Die chronische Entzündung führt zu:
- Syndesmophytenbildung: Verknöcherung der Anulus-fibrosus-Fasern
- Bambusstab-Wirbelsäule: Komplette Fusion der Bewegungssegmente
- Thorakolumbale Kyphose: Verlust der lumbalen Lordose
- Fixierte posteriore Beckenkippung: Kompensation der Kyphose
Spinopelvine Charakteristika
| Parameter | AS-Population | Normalpopulation |
|---|---|---|
| Sacral Slope (stehend) | 25,5° (↓) | ~40° |
| Pelvic Tilt | Erhöht (posterior) | Normal |
| ΔSS (Stehen → Sitzen) | < 10° (steif) | 10-30° |
| Lumbar Lordosis | Reduziert bis aufgehoben | Normal |
Spinopelvine Mobilitätsmuster bei AS
Die reduzierte spinopelvine Mobilität führt zu charakteristischen Mustern:
"Stuck Sitting" – Das dominante Muster bei AS
In einer Studie mit 58 AS-Patienten nach HTEP zeigten 63,8% (37/58) ein "Stuck Sitting"-Muster (SS < 30° sowohl im Stehen als auch im Sitzen). Diese Patienten haben ein erhöhtes Risiko für posteriores Impingement und anteriore Dislokation.
- Stuck Sitting (63,8%): Steife Wirbelsäule in posteriorer Beckenkippung → Risiko für anteriore Dislokation
- Stuck Standing (6,9%): Selten bei AS, Wirbelsäule fixiert in anteriorer Beckenkippung → Risiko für posteriore Dislokation
- Spine Stiffness in Extension (10,8%): 4 von 37 "Stuck Sitting"-Patienten zeigten zusätzlich Extensionssteifigkeit
Hüftbeteiligung bei AS
Die Hüftgelenke sind bei AS häufig betroffen:
- Prävalenz: Bis zu 50% der AS-Patienten entwickeln Hüftbeteiligung
- Charakteristik: Frühzeitige Ankylose, oft bilateral
- Junges Alter: Durchschnittsalter bei HTEP ca. 37 Jahre (deutlich jünger als bei primärer Koxarthrose)
Dislokationsrisiko bei AS nach HTEP
| Zeitraum | Relatives Risiko (vs. Kontrolle) | Signifikanz |
|---|---|---|
| 90 Tage | 1,44 (95% CI: 0,93-2,22) | Trend |
| 2 Jahre | 1,67 (95% CI: 1,25-2,23) | p < 0,05 |
| Gesamt-Follow-up | 1,49 (95% CI: 1,14-1,93) | p < 0,05 |
Quelle: Blizzard et al. 2017, J Arthroplasty
4. 🩺 Psoriasis-Arthritis
Klinisches Spektrum
Die Psoriasis-Arthritis zeigt ein heterogenes Erscheinungsbild mit verschiedenen Phänotypen:
- Asymmetrische Oligoarthritis
- Symmetrische Polyarthritis (RA-ähnlich)
- DIP-Gelenkbefall
- Arthritis mutilans
- Axialer Befall (Spondylitis) – bei etwa 20-40% der Patienten
Spinopelvine Implikationen
Das spinopelvine Risikoprofil der PsA liegt zwischen RA und AS:
- Ohne axialen Befall: Spinopelvine Mobilität meist erhalten, ähnlich wie bei primärer Koxarthrose
- Mit axialem Befall: Steifigkeit ähnlich (aber meist milder) wie bei AS
Komplikationen nach HTEP bei PsA
Eine Metaanalyse zeigt spezifische Risiken:
| Komplikation | PsA vs. Arthrose |
|---|---|
| Akutes Nierenversagen | Erhöht |
| Schlaganfall | Erhöht |
| Dislokation | Tendenziell niedriger als bei AS |
| Periprothetische Fraktur | Tendenziell niedriger als bei AS |
Koebner-Phänomen
Bei PsA-Patienten kann chirurgischer Stress ein Aufflammen der Psoriasis entlang der Operationsnarbe auslösen (Koebner-Phänomen). Dies sollte bei der Aufklärung erwähnt und interdisziplinär (Dermatologie) adressiert werden.
5. 📐 Spinopelvine Mobilität bei Rheuma
Vergleich der Krankheitsbilder
| Erkrankung | LWS-Beteiligung | Spinopelvine Mobilität | Typisches Muster |
|---|---|---|---|
| Rheumatoide Arthritis | Selten primär | Meist erhalten | Variabel |
| Spondylitis ankylosans | Immer (definierend) | Stark eingeschränkt | Stuck Sitting (63%) |
| Psoriasis-Arthritis | 20-40% axial | Variabel | Je nach axialem Befall |
| Reaktive Arthritis | Möglich | Meist erhalten | Variabel |
Messung der spinopelvinen Mobilität
Die Evaluation erfolgt standardisiert durch:
- Laterale Beckenaufnahme im Stehen: Messung von SS, PT, PI
- Laterale Beckenaufnahme im Sitzen: Messung von SS
- Berechnung ΔSS: Differenz SS(Stehen) − SS(Sitzen)
Interpretation bei rheumatischen Erkrankungen
- ΔSS < 10°: Steif ("stiff") – bei AS typisch
- ΔSS 10-30°: Normal
- ΔSS > 30°: Hypermobil – bei rheumatischen Erkrankungen selten
Besonderheit bei AS
Bei AS-Patienten mit ankylotischer Hüfte kann die Sitz-Aufnahme durch die fehlende Hüftflexion verfälscht sein. Das Becken wird kompensatorisch nach posterior gekippt, was zu einer Überschätzung der Mobilität führen kann. Postoperativ normalisiert sich dies oft nach Wiederherstellung der Hüftflexion.
6. ⚠️ Komplikationsrisiken bei rheumatischen Erkrankungen
Vergleich der Komplikationsraten nach HTEP
| Komplikation | RA vs. OA | AS vs. OA | PsA vs. OA |
|---|---|---|---|
| Dislokation | OR 2,31 ↑ | RR 1,49-1,67 ↑ | Eher niedriger |
| Periprothetische Infektion | OR 1,44 ↑ | Erhöht | Erhöht |
| Wundinfektion | OR 2,15 ↑ | Erhöht | Erhöht |
| Revision | OR 1,15 ↑ | RR 1,51 ↑ | Variabel |
| Aseptische Lockerung | Konstant | Erhöht | Variabel |
| Heterotope Ossifikation | Normal | Deutlich erhöht | Normal |
Faktoren für erhöhtes Dislokationsrisiko
- Spinopelvine Steifigkeit: Hauptfaktor bei AS, führt zu Impingement
- Weichteilschwäche: Chronische Entzündung, Steroidtherapie, Muskelatrophie
- Knochenqualität: Osteoporose durch Entzündung und Therapie
- Immunsuppression: Erhöhtes Infektionsrisiko → septische Lockerung
- Krankheitsaktivität: Höherer SDAI = höheres Komplikationsrisiko
Krankheitsaktivität als Prädiktor
Eine Studie (2024) zeigte, dass jede 1-Punkt-Erhöhung im SDAI (Simplified Disease Activity Index) mit einem signifikant erhöhten Komplikationsrisiko assoziiert ist (OR 1,015; p = 0,035). Patienten mit hoher Krankheitsaktivität hatten eine Komplikationsrate von 17,5% vs. 0% bei Patienten in Remission.
Zeitlicher Verlauf der Dislokationen
Bei AS zeigt sich ein verzögertes Dislokationsmuster:
- 90 Tage: Erhöhtes Risiko (nicht signifikant)
- 2 Jahre: Signifikant erhöhtes Risiko (RR 1,67)
- Langzeit: Persistierend erhöhtes Risiko
Dies unterstreicht die Bedeutung der spinopelvinen Steifigkeit als Langzeitrisikofaktor, der nicht allein durch initiale Implantatpositionierung kompensiert werden kann.
7. 🎯 Operationsplanung bei rheumatischen Erkrankungen
Präoperative Evaluation
Bei allen rheumatischen Erkrankungen
- Krankheitsaktivität: SDAI, DAS28 – Optimierung vor elektiver OP
- Medikamentenmanagement: DMARD-Pause, Biologika-Pause gemäß Protokoll
- Knochenqualität: DXA, ggf. Vitamin-D-Substitution
- Infektionsstatus: CRP, Leukozyten, Urinstatus
Spezifisch bei RA
- HWS-Röntgen: Funktionsaufnahmen bei > 5 Jahren Krankheitsdauer
- MRT HWS: Bei radiologischer Instabilität zur Beurteilung der Myelonkompression
- Anästhesiekonsil: Bei nachgewiesener HWS-Instabilität
Spezifisch bei AS und axialer PsA
- Laterale Steh-/Sitz-Aufnahmen: Obligat für spinopelvine Evaluation
- ΔSS-Bestimmung: Quantifizierung der Steifigkeit
- Ganzkörper-EOS: Bei komplexer Deformität (Global Alignment)
Pfannenpositionierung nach Mobilitätsmuster
| Muster | Risiko | Empfohlene Anteversion |
|---|---|---|
| Stuck Sitting (häufig bei AS) | Anteriore Dislokation | 15-20° (reduziert) |
| Stuck Standing (selten bei AS) | Posteriore Dislokation | 20-25° (erhöht) |
| Normal (RA ohne spinale Beteiligung) | Standard | 15-20° |
Implantatwahl
- Dual Mobility: Stark empfohlen bei AS mit spinopelviner Steifigkeit (ΔSS < 10°)
- Constraint-Liner: Bei Revisionssituationen nach Dislokation
- Großköpfe (≥36mm): Alternative zu DM bei jüngeren Patienten, aber erhöhtes Abriebrisiko
- Zementfreie Fixation: Bevorzugt bei jüngeren AS-Patienten mit guter Knochenqualität
- Zementierte Fixation: Bei Osteoporose, insbesondere nach Langzeit-Steroidtherapie (RA)
Dual Mobility bei AS
Der Einsatz von Dual-Mobility-Pfannen bei AS-Patienten mit spinopelviner Steifigkeit wird von mehreren Autoren als Standardempfehlung angesehen. Die erhöhte Bewegungstoleranz kann die eingeschränkte spinopelvine Mobilität teilweise kompensieren.
8. ✅ Klinische Empfehlungen
Algorithmus nach Krankheitsbild
Rheumatoide Arthritis
- Präoperative HWS-Evaluation bei > 5 Jahren Krankheitsdauer
- Spinopelvine Steh-/Sitz-Analyse bei Verdacht auf LWS-Beteiligung
- Krankheitsaktivität vor OP optimieren (Remission anstreben)
- Standardpositionierung bei erhaltener spinopelviner Mobilität
- Erhöhtes Infektionsbewusstsein – rigorose Asepsis
Spondylitis ankylosans
- Obligate spinopelvine Analyse: Steh-/Sitz-Aufnahmen
- ΔSS-Bestimmung: Bei < 10° = spinopelvine Steifigkeit
- Stuck Sitting identifizieren: SS < 30° im Stehen UND Sitzen
- Anteversion reduzieren: 15-18° bei Stuck Sitting
- Dual Mobility erwägen: Routinemäßig bei spinopelviner Steifigkeit
- HO-Prophylaxe: Indomethacin oder Bestrahlung perioperativ
Psoriasis-Arthritis
- Axiale Beteiligung evaluieren (Bildgebung, Klinik)
- Bei axialem Befall: Vorgehen wie bei AS
- Bei rein peripherem Befall: Vorgehen wie bei primärer Koxarthrose
- Dermatologische Abstimmung vor OP
Zusammenfassung der Kernpunkte
Take-Home Messages
- AS: Spinopelvine Steifigkeit ist der Hauptrisikofaktor für Dislokation → Steh-/Sitz-Aufnahmen obligat, DM erwägen
- RA: HWS-Instabilität präoperativ ausschließen → Funktions-Röntgen, anästhesiologische Planung
- Alle rheumatischen Erkrankungen: Krankheitsaktivität präoperativ optimieren → niedriger SDAI = niedrigeres Komplikationsrisiko
- Infektionsrisiko: Bei allen inflammatorischen Arthritiden erhöht → rigorose Asepsis, Medikamentenmanagement
- Junges Alter: Insbesondere bei AS → Langzeitresultate und Revisionsstrategien bedenken
9. 📚 Literatur
- Blizzard DJ, Penrose CT, Sheets CZ, et al. Ankylosing Spondylitis Increases Perioperative and Postoperative Complications After Total Hip Arthroplasty. J Arthroplasty 2017;32(8):2474-2479.
- Chung BC, Stefl M, Kang HP, et al. Increased dislocation rates following total hip arthroplasty in patients with ankylosing spondylitis. Hip Int 2023;33(1):97-103.
- Grammatopoulos G, Pandit HG, Glyn-Jones S, et al. Spinopelvic challenges in primary total hip arthroplasty. EFORT Open Rev 2023;8(5):310-322.
- Gillick JL, Wainwright J, Das K. Rheumatoid Arthritis and the Cervical Spine: A Review on the Role of Surgery. Int J Rheumatol 2015;2015:252456.
- Zhang Y, Chu S, Liu K, et al. Outcomes in patients with rheumatoid versus osteoarthritis for total hip arthroplasty: A meta-analysis and systematic review. Semin Arthritis Rheum 2022;56:152061.
- Ravi B, Croxford R, Hollands S, et al. Increased risk of complications following total joint arthroplasty in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheumatol 2014;66(2):254-263.
- Chen W, Zhang L, Ma X. Association between disease activity of rheumatoid arthritis and risk of complications following total hip arthroplasty. J Orthop Surg Res 2024;19:451.
- Wasserman BR, Moskovich R, Razi AE. Rheumatoid arthritis of the cervical spine – clinical considerations. Bull NYU Hosp Jt Dis 2011;69:136-148.
- Lian Q, Lian Y, Li K, et al. Complications of primary total hip arthroplasty among patients with rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis, ankylosing spondylitis, and primary osteoarthritis. BMC Musculoskelet Disord 2022;23(1):924.
- Attenello JD, Harpstrite JK. Implications of Spinopelvic Mobility on Total Hip Arthroplasty: Review of Current Literature. Hawaii J Health Soc Welf 2019;78(11 Suppl 2):31-40.