1. 🧭 Einleitung
Patienten mit lumbaler Wirbelsäulenfusion (LWS-Fusion) vor Hüft-TEP haben ein signifikant erhöhtes Luxationsrisiko (2- bis 3,5-fach). Die Fusion eliminiert die physiologische Beckenmobilität und verändert dadurch die funktionelle Pfannenorientierung.
Klinische Relevanz
Bei Patienten mit LWS-Fusion ist die Standard-Pfannenpositionierung nach Lewinnek oft unzureichend. Eine individualisierte Planung unter Berücksichtigung der spinopelvinen Dynamik ist essenziell.
2. ⚙️ Pathomechanismus
Normale Spinopelvine Dynamik
Bei intakter LWS kippt das Becken beim Übergang vom Stehen zum Sitzen um ca. 20° nach posterior (Retroversion). Diese Beckenkippung öffnet die Pfanne nach posterior und ermöglicht impingementfreie Hüftflexion.
Auswirkung der LWS-Fusion
Kernproblem
Die LWS-Fusion eliminiert die Fähigkeit des Beckens zur kompensatorischen Retroversion beim Sitzen. Die Pfanne bleibt in einer relativ fixen Position – mit reduzierter funktioneller Anteversion im Sitzen → erhöhtes Risiko für anteriores Impingement und posteriore Luxation.
EOS-Studie: Stehend vs. Sitzend bei THA-Patienten
| Parameter | Ohne Fusion | Mit Fusion | p-Wert |
|---|---|---|---|
| ΔSS Stehen→Sitzen | -18,4° | -7,9° | 0.0001 |
| ΔPfanneninklination | 10,2° | 4,9° | 0.0001 |
| ΔPfannenanteversion | 12,1° | 7,1° | 0.0001 |
Einflussfaktoren
- Fusionslänge: Pro zusätzlichem Fusionssegment sinkt ΔSS um 1,6°, ΔInklination um 0,8°, ΔAnteversion um 0,9°
- L5-S1-Einschluss: Größter Verlust an Beckenmobilität (lumbosacraler Übergang generiert meiste sagittale Bewegung)
- Spinopelvine Fixierung: >3,5-fach erhöhtes Luxationsrisiko
3. 📊 Hip-Spine Klassifikation
Die Vigdorchik Hip-Spine Klassifikation kategorisiert Patienten nach zwei Kriterien:
| Kriterium 1: Spinale Deformität | Kriterium 2: Spinale Steifigkeit |
|---|---|
| PI-LL Mismatch >10° = Deformität | ΔSS <10° Stehen→Sitzen = Steif |
| Flatback (posteriore Beckenkippung) | ΔSS 10-30° = Normal |
| Hyperlordose (anteriore Beckenkippung) | ΔSS >30° = Hypermobil |
4 Kategorien
| Kategorie | Deformität | Steifigkeit | Risikoprofil |
|---|---|---|---|
| 1A | Normal | Normal | Niedrig |
| 1B | Normal | Steif | Erhöht |
| 2A | Deformität | Normal | Erhöht |
| 2B | Deformität | Steif | Hoch |
4. ⚠️ Luxationsrisiko nach Fusionsniveau
| Fusionsausmaß | Luxationsrate | Relatives Risiko |
|---|---|---|
| Ohne Fusion (Kontrolle) | 1,7% | 1,0 |
| 1-2 Segmente lumbal | ~3% | ~1,8 |
| 3+ Segmente lumbal | ~4% | ~2,4 |
| Mit Sakrum-Einschluss | 5,2% | ~3,0 |
| Mit spinopelviner Fixation | >7% | >3,5 |
Höchstes Risiko
Patienten mit spinopelviner Fixation (Iliosakralschrauben) haben das höchste Luxationsrisiko (>7%). Hier ist eine aggressive Luxationsprophylaxe mit Dual-Mobility-Pfannen und angepasster Positionierung zwingend erforderlich.
5. 🔄 Sequenz: THA vor oder nach LWS-Fusion?
Empfehlung
Aktuelle Evidenz empfiehlt: THA zuerst, LWS-Fusion später.
| Sequenz | Konsequenz |
|---|---|
| THA nach LWS-Fusion | Signifikant erhöhtes Luxations- und Revisionsrisiko (Prothese wird in ungünstige spinopelvine Umgebung implantiert) |
| LWS-Fusion nach THA | Stabile, eingeheilte TEP kann Veränderungen der spinopelvinen Mobilität besser kompensieren |
Achtung
Auch bei stabiler THA kann eine nachfolgende LWS-Fusion zu späten Luxationen führen. Fallberichte zeigen Luxationen nach >10 Jahren stabiler TEP nach mehrsegmentaler LWS-Fusion.
6. 📐 Pfannenpositionierung
Steife Wirbelsäule (ΔSS <10°)
| Parameter | Empfehlung |
|---|---|
| Pfanneninklination | 45° (erhöht) |
| Pfannenanteversion | 20-25° (erhöht) |
| Kombinierte Anteversion | 35-50° |
Rationale: Kompensation der fehlenden posterioren Beckenkippung im Sitzen
Hypermobile Wirbelsäule (ΔSS >30°)
| Parameter | Empfehlung |
|---|---|
| Pfanneninklination | 35-40° (reduziert) |
| Pfannenanteversion | 15-20° (reduziert) |
Rationale: Vermeidung übermäßiger funktioneller Anteversion im Sitzen
7. 🔑 Dual-Mobility-Pfannen
Dual-Mobility (DM) Pfannen sind bei Patienten mit LWS-Fusion besonders wirksam:
| Studie | Standard-Cup | DM-Cup |
|---|---|---|
| Nessler et al. (93 Pat., LSF) | 8,3%* | 0% |
| AJRR-Register (15.572 Pat.) | 1,68% | 0,91% (p=0.005) |
*Literaturwert für Standard-Cups bei LSF-Patienten
Empfehlung
Bei Patienten mit LWS-Fusion (insbesondere mit Sakrum-Einschluss oder spinopelviner Fixierung) → Dual-Mobility-Pfanne erwägen. Angepasste Pfannenpositionierung basierend auf präoperativer Stehend/Sitzend-Bildgebung.
8. 🔍 Präoperative Evaluation
Bildgebung
- Laterales Beckenröntgen im Stehen und Sitzen
Parameter bestimmen
| Parameter | Berechnung/Messung | Interpretation |
|---|---|---|
| ΔSS (Stehen→Sitzen) | SS stehend - SS sitzend | <10° steif, 10-30° normal, >30° hypermobil |
| PI-LL Mismatch | PI - LL | >10° = sagittale Imbalance |
Dokumentation
- Fusionsniveau (welche Segmente?)
- Fusionslänge (Anzahl Segmente)
- L5-S1-Einschluss ja/nein
- Spinopelvine Fixation ja/nein
Zusammenfassung der Kernpunkte
- LWS-Fusion reduziert Beckenmobilität um ca. 50% (ΔSS: 18° → 8°)
- Luxationsrisiko 2- bis 3,5-fach erhöht (abhängig von Fusionsausmaß)
- L5-S1-Einschluss und spinopelvine Fixierung: Höchstes Risiko
- Empfohlene Sequenz: THA vor LWS-Fusion
- Steife Wirbelsäule: Mehr Anteversion und Inklination
- Dual-Mobility-Pfannen reduzieren Luxationsrisiko signifikant
9. 📚 Literatur
- Buckland AJ et al. Dislocation of a primary total hip arthroplasty is more common in patients with a lumbar spinal fusion. Bone Joint J 2017;99-B:585-591.
- Vigdorchik JM et al. 2021 Otto Aufranc Award: A simple Hip-Spine Classification for THA. Bone Joint J 2021;103-B(7 Suppl B):17-24.
- Grammatopoulos G et al. What is the Impact of a Spinal Fusion on Acetabular Implant Orientation? J Arthroplasty 2017;32:2639-2646.
- Nessler JM et al. Use of dual mobility cups in patients with prior lumbar spine fusion. Int Orthop 2020;44:857-862.
- Yang DS et al. Risk of Dislocation Following THA in Patients With Prior Lumbar Fusion With Spinopelvic Fixation. J Arthroplasty 2023;38:700-705.
- Bernstein J et al. Spinal Fusion Is Associated With Changes in Acetabular Orientation and Reductions in Pelvic Mobility. Clin Orthop Relat Res 2019;477:324-330.
- An VVG et al. Prior Lumbar Spinal Fusion is Associated With an Increased Risk of Dislocation and Revision: A Meta-Analysis. J Arthroplasty 2018;33:297-300.
- Nessler JM et al. Dislocation Rates in Patients With LSF With/Without DM Cups: AJRR Study. JAAOS 2023;31:e271-e277.
- Sharma AK, Vigdorchik JM. The Hip-Spine Relationship in THA: How to Execute the Plan. J Arthroplasty 2021;36:2459-2467.
- Innmann MM et al. Current concepts in hip-spine relationships. EFORT Open Rev 2022;7:298-312.