1. Grundlagen der spinopelvinen Mobilität
Die traditionelle "Lewinnek Safe Zone" (Inklination 40°±10°, Anteversion 15°±10°) ist für Patienten mit spinopelviner Pathologie nicht ausreichend. Mehrere Klassifikationssysteme wurden entwickelt, um Risikopatienten zu identifizieren und die Pfannenpositionierung individuell anzupassen.
Grundlegende Parameter
| Parameter | Definition | Normalwert |
|---|---|---|
| Pelvic Incidence (PI) | Morphologischer Winkel: Sacral Slope + Pelvic Tilt | 45-60° (konstant) |
| Sacral Slope (SS) | Neigung Deckplatte S1 zur Horizontalen | 30-45° stehend |
| Pelvic Tilt (PT) | Kippung Becken zur Vertikalen | 10-20° stehend |
| Lumbar Lordosis (LL) | Lordose L1-S1 | PI ± 10° |
| PI-LL Mismatch | PI minus LL | < 10° (balanciert) |
| ΔSS | Änderung SS Stehend→Sitzend | 10-30° (normal) |
2. Die Lazennec-Klassifikation: Vier Bewegungstypen
Vigdorchik Hip-Spine Classification (HSS)
Das vereinfachte System von Luthringer und Vigdorchik (2019/2021) basiert auf zwei Kriterien:
Kriterium 1: Spinale Deformität
- Typ 1 (Normal): PI-LL ≤ 10° – Normale sagittale Balance
- Typ 2 (Flatback): PI-LL > 10° – Sagittale Imbalance, posteriore Beckenkippung im Stehen
Kriterium 2: Spinale Steifigkeit
- Typ A (Normal): ΔSS > 10° Stehend→Sitzend – Normale Mobilität
- Typ B (Steif): ΔSS ≤ 10° Stehend→Sitzend – Eingeschränkte Mobilität
Die 4 Kategorien
| Gruppe | Beschreibung | Risiko | Empfehlung |
|---|---|---|---|
| 1A | Normal / Normal | Niedrig | Standard-Positionierung |
| 1B | Normal / Steif | Erhöht | ↑ Anteversion (25-30°) |
| 2A | Flatback / Normal | Erhöht | Angepasste Version |
| 2B | Flatback / Steif | Hoch | DM-Pfanne erwägen |
Validiert an 2.081 Patienten: 99,2% Luxationsfreiheit nach 5 Jahren (Vigdorchik et al. 2021)
Stefl/Dorr Classification
Stefl et al. (2017) definierten 5 Muster der spinopelvinen Mobilität basierend auf dem Sacral Slope:
| Muster | Definition | Konsequenz |
|---|---|---|
| Normal | ΔSS 10-30° | Standard-Positionierung |
| Hypermobil | ΔSS > 30° | ↓ Anteversion (15-20°), ↓ Inklination |
| Stuck Standing | SS > 30° stehend UND sitzend | Anteriore Beckenfixierung |
| Stuck Sitting | SS < 30° stehend UND sitzend | Posteriore Beckenfixierung, Kyphose |
| Fusioniert | ΔSS < 5° | Höchstes Risiko |
Stuck Standing vs. Stuck Sitting
Stuck Standing: Becken in anteriorer Kippung fixiert → erhöhte funktionelle Anteversion → Risiko posteriores Impingement.
Stuck Sitting: Becken in posteriorer Kippung fixiert → reduzierte funktionelle Anteversion → Risiko anteriores Impingement und posteriore Luxation.
Phan Classification
Phan et al. (2015) kombinierten Mobilität und Balance zu 4 Kategorien:
| Kategorie | Kriterien | Merkmal |
|---|---|---|
| Flexibel + Balanciert | Flexibel + PT<25° + PI-LL<10° | Niedriges Risiko |
| Rigide + Balanciert | Rigide + PT<25° + PI-LL<10° | Steifigkeit ohne Imbalance |
| Flexibel + Imbalanciert | Flexibel + PT>25° + PI-LL>10° | Kompensierte Imbalance |
| Rigide + Imbalanciert | Rigide + PT>25° + PI-LL>10° | Höchstes Risiko |
3. Klinischer Workflow: Von der Diagnostik zur individualisierten Planung
Vergleich der Klassifikationssysteme
| Aspekt | Vigdorchik (HSS) | Stefl/Dorr | Phan |
|---|---|---|---|
| Kategorien | 4 | 5 | 4 |
| Validierung | 2.081 Patienten | 160 Patienten | Konzeptuell |
| Hauptparameter | PI-LL, ΔSS | SS stehend/sitzend | PT, PI-LL, Mobilität |
| Therapieempfehlung | Ja, detailliert | Ja, Cup-Position | Allgemein |
| Komplexität | Einfach | Moderat | Moderat |
Präoperative Bildgebung
- Laterales Beckenröntgen im Stehen (L3-Femur)
- Laterales Beckenröntgen im Sitzen (90° Hüftflexion)
- AP Becken stehend
Messungen
- Schritt 1: SS stehend und sitzend messen → ΔSS berechnen
- Schritt 2: PI-LL Mismatch berechnen (PI = SS + PT)
- Schritt 3: Klassifikation zuordnen
4. Tips und Tricks von erfahrenen Operateuren
Therapeutischer Algorithmus
| Klassifikation | Inklination | Anteversion | Implantat |
|---|---|---|---|
| Normal (1A) | 40-45° | 20-25° | Standard |
| Steif (1B) | 45° | 25-30° | 36mm Kopf |
| Flatback (2A) | 40-45° | Individuell | 36mm Kopf |
| Flatback+Steif (2B) | 45° | 25-30° | DM-Pfanne |
| Hypermobil | 35-40° | 15-20° | Standard |
| Stuck Sitting (kyphot.) | 45° | ↑↑ | DM-Pfanne |
Limitationen
- Präoperative Mobilität kann sich nach TEP ändern (16% normalisieren sich)
- Hüftbeugekontraktur kann spinopelvine Steifigkeit vortäuschen
- Keine einheitliche Definition der Grenzwerte zwischen Systemen
- Progrediente Wirbelsäulendegeneration → Klassifikation kann sich ändern
5. Das Hip-Spine-Syndrom
Indikationen für Dual-Mobility
Basierend auf den Klassifikationssystemen sollte eine DM-Pfanne erwogen werden bei:
- Vigdorchik Gruppe 2B (Flatback + Steif)
- Stefl: Stuck Sitting (kyphotisch) + steif
- Phan: Rigide + Imbalanciert
- LWS-Fusion ≥3 Segmente oder mit Sakrum-Einschluss
- Kombination aus steifer WS + neuromuskulärer Erkrankung
Evidenz
Die Anwendung der Hip-Spine Classification mit entsprechender Therapieanpassung (inkl. DM-Pfannen bei Hochrisikopatienten) erreichte eine Luxationsfreiheit von 99,2% bei 5 Jahren – auch bei spinaler Pathologie (Vigdorchik et al. 2021).
6. Key Facts
- Lewinnek Safe Zone reicht bei spinopelviner Pathologie nicht aus
- Vigdorchik Classification: Einfachstes validiertes System (4 Gruppen)
- Stefl/Dorr: Detaillierter (5 Muster), gut für Cup-Positionierung
- ΔSS < 10° = steif, ΔSS > 30° = hypermobil, 10-30° = normal
- PI-LL > 10° = sagittale Imbalance (Flatback)
- Gruppe 2B (Flatback + Steif) = höchstes Risiko → DM-Pfanne
7. Literatur
- Vigdorchik JM et al. 2021 Otto Aufranc Award: A simple Hip-Spine Classification for THA. Bone Joint J 2021;103-B(7 Suppl B):17-24.
- Luthringer TA, Vigdorchik JM. A Preoperative Workup of a Hip-Spine THA Patient. J Arthroplasty 2019;34:S57-S70.
- Stefl M et al. Spinopelvic mobility and acetabular component position for THA. Bone Joint J 2017;99-B(1 Suppl A):37-45.
- Phan P et al. Spinopelvic Parameters and Acetabular Component Malposition in THA. Spine 2015;40:E614-E620.
- Dorr LD et al. Combined anteversion technique for THA. Clin Orthop Relat Res 2009;467:119-127.
- Innmann MM et al. Current concepts in hip-spine relationships. EFORT Open Rev 2022;7:298-312.
- Attenello JD, Harpstrite JK. Implications of Spinopelvic Mobility on THA. Hawaii J Health Soc Welf 2019;78(11 Suppl 2):31-40.
- Heckmann N et al. Late Dislocation Following THA: Spinopelvic Imbalance as a Causative Factor. J Bone Joint Surg Am 2018;100:1845-1853.
- Sharma AK, Vigdorchik JM. The Hip-Spine Relationship in THA: How to Execute the Plan. J Arthroplasty 2021;36:2459-2467.
- Mancino F et al. Surgical implications of the hip-spine relationship in THA. Orthop Rev 2020;12(Suppl 1):8656.