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Der Kompromiss: Spinopelvines Alignment bei Hüftdysplasie (DDH)

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1. 🧭 Die DDH-Alignment-Pathologie: Anatomische vs. Funktionelle Retroversion

Die Hüftdysplasie (Developmental Dysplasia of the Hip, DDH) ist eine der häufigsten Ursachen für sekundäre Hüftarthrose und betrifft schätzungsweise 0,1% der erwachsenen Bevölkerung. Die unzureichende azetabuläre Überdachung des Hüftgelenks führt zu einer veränderten Biomechanik mit erhöhten Kontaktdrücken, Labrumschäden und frühzeitiger Gelenkdegeneration.

DDH-Patienten weisen ein erhöhtes Luxationsrisiko auf (5-10% vs. 1-3% bei primärer Arthrose). Die Kenntnis der dysplasiespezifischen spinopelvinen Charakteristika ist für die korrekte Komponentenpositionierung bei der TEP essenziell.

Epidemiologie und Demographie

  • Inzidenz: 1:1000 Lebendgeburten (klinisch manifeste DDH)
  • Geschlechterverteilung: Frauen 4-8x häufiger betroffen
  • Lateralität: Linke Hüfte häufiger (intrauterine Position), bilateral in 20-40%
  • Prävalenz adulter DDH: Verantwortlich für 20-40% aller Hüftarthrosen

Crowe-Klassifikation

Typ Subluxation Charakteristik
Crowe I <50% der Hüfthöhe Milde Dysplasie, flaches Azetabulum
Crowe II 50-75% der Hüfthöhe Moderate Dysplasie, Sekundärazetabulum
Crowe III 75-100% der Hüfthöhe Schwere Dysplasie, hohes Rotationszentrum
Crowe IV >100% (komplette Luxation) Hochgradige Luxation, Neoacetabulum

Morphologische Veränderungen bei DDH

Azetabuläre Veränderungen

  • Flaches Azetabulum: Verminderter CE-Winkel (<20° dysplastisch, 20-25° borderline)
  • Erhöhter Acetabular Index: Steilstellung des Pfannendachs (>10° pathologisch)
  • Anteriore Defizienz: Häufig verminderte anteriore Überdachung
  • Erhöhte azetabuläre Anteversion: Oft >20°
  • Kleines Azetabulum: Reduziertes Volumen, limitierte Pfannengröße

Femorale Veränderungen

  • Coxa valga: CCD-Winkel >140° (normal 120-135°)
  • Erhöhte femorale Antetorsion: 10-14° mehr als normal; bei >40° erhöhtes Instabilitätsrisiko
  • Hypoplastischer Femurkanal: Eng, gerade, erschwerte Schaftimplantation
  • Verkürzter Schenkelhals: Verminderter Offset
  • Posterior versetzter Trochanter major: Abduktoreninsuffizienz
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Klinische Relevanz

Bei über 90% der DDH-Patienten liegen femorale Deformitäten vor. Die erhöhte femorale Antetorsion trägt zur Instabilität bei und muss bei der TEP-Planung berücksichtigt werden.

Spinopelvine Charakteristika bei DDH

Anteriore Beckenkippung und lumbale Hyperlordose

DDH-Patienten weisen charakteristische spinopelvine Veränderungen auf, die als Kompensationsmechanismus für die verminderte azetabuläre Überdachung dienen:

Parameter DDH Kontrolle
Sacral Slope (SS) 47,5° ± 7,5° 40,4° ± 6,7°
Lumbale Lordose (LL) 63,7° ± 9,2° 53,3° ± 11,5°
Spino-Sakral-Winkel (SSA) 141,8° ± 7,2° 130,6° ± 7,9°
SVA (C7) -16 mm (posterior) +6,4 mm (anterior)

Daten nach Li et al. 2020: Crowe-IV-DDH vs. gesunde Kontrollen

Pelvic Incidence bei DDH

  • Crowe I: Signifikant erhöhte PI gegenüber Kontrollen
  • Crowe II: Tendenz zu erhöhter PI, aber nicht signifikant
  • Crowe III-IV: Oft niedrige PI durch posteriore Dislokation des Hüftkopfes
  • Bilaterale Crowe IV: Präoperativ sehr niedrige PI (26,6°), die nach TEP auf 47,4° ansteigt

2. 🛠️ Klinischer Workflow: Planung und Kompromisse (Schritt-für-Schritt)

Spinopelvine Veränderungen nach operativer Therapie

Nach periazetabulärer Osteotomie (PAO)

  • Pelvic Tilt: Keine signifikante Änderung nach PAO (8,13° präoperativ auf 6,81° postoperativ)
  • Pelvic Incidence: Leichter Anstieg nach bilateraler PAO
  • Spinale Mobilität: Bei präoperativ steifer Wirbelsäule kann sich die LWS-Mobilität verbessern
  • Interpretation: PT erscheint als morphologische Charakteristik, nicht als reversibler Kompensationsmechanismus

Nach TEP bei Crowe-IV-DDH

Parameter Präoperativ Postoperativ
Pelvic Tilt (PT) -20,4° (stark anterior) 3,2° (p=0,001)
Pelvic Incidence (PI) 26,6° 47,4° (p=0,001)
Sacral Slope (SS) Keine signifikante Änderung
Lumbale Lordose (LL) Keine signifikante Änderung
ODI-Score 48,3 3,9 (p<0,001)
Harris Hip Score 43,5 92,7 (p<0,001)

Daten nach Chen et al. 2021: 27 Patienten mit bilateraler Crowe-IV-DDH nach simultaner TEP

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Wichtige Erkenntnis

Trotz dramatischer funktioneller Verbesserung (ODI, HHS) und signifikanter PT/PI-Normalisierung ändert sich die lumbale Lordose nach TEP bei Crowe-IV-DDH nicht signifikant. Die langständige Hyperlordose erscheint irreversibel.

Präoperative Planung bei DDH

Erforderliche Bildgebung

  1. Beckenübersicht a.p.: CE-Winkel, Tönnis-Winkel, Crowe-Klassifikation
  2. Ganzbein-/Ganzkörperaufnahme: Beinlängendifferenz, spinopelvines Alignment, PI, PT, SS, LL
  3. Sitz-Aufnahme: Spinopelvine Mobilität (ΔSS)
  4. CT (bei Crowe III-IV): 3D-Rekonstruktion, femorale Antetorsion, Azetabulummorphologie
  5. MRT (optional): Labrum, Knorpel, Weichteilkontrakturen

Planungsalgorithmus

Schritt 1: Klassifikation und Morphologieanalyse

  • Crowe-Typ bestimmen
  • Azetabuläre Morphologie: CE-Winkel, Tönnis-Winkel, Version
  • Femorale Morphologie: CCD-Winkel, Antetorsion, Kanalweite

Schritt 2: Spinopelvine Evaluation

  • PI, PT, SS im Stehen messen
  • Spinopelvine Mobilität (ΔSS): Stehen vs. Sitzen
  • Lumbale Pathologie ausschließen/dokumentieren

Schritt 3: Zielparameter festlegen

  • Hüftzentrum-Rekonstruktion: anatomisch vs. hoch
  • Erwartete Beinverlängerung: <4 cm ohne Osteotomie
  • Ziel-Anteversion: Unter Berücksichtigung der femoralen Antetorsion
  • Komponentenauswahl: Schafttyp, Pfannengröße, Kopfdurchmesser

3. ⭐️ TIPS UND TRICKS VON ERFAHRENEN OPERATEUREN (Der chirurgische Kompromiss)

Erhöhtes Luxationsrisiko bei DDH

Die Ursachen sind multifaktoriell:

  1. Anatomische Faktoren: Kleines Azetabulum (kleine Pfannen), erhöhte femorale Antetorsion, insuffiziente Abduktoren
  2. Spinopelvine Faktoren: Verstärkte anteriore Beckenkippung verändert funktionelle Pfannenanteversion
  3. Operative Faktoren: Schwierige anatomische Rekonstruktion, oft hohes Rotationszentrum erforderlich
  4. Weichteilfaktoren: Verkürzte Weichteile, Narbenbildung nach Voroperationen

Pfannenpositionierung bei DDH

Kombinierte Anteversion

  • Sicherheitszone: 25-50° kombinierte Anteversion (Pfanne + Schaft)
  • Bei erhöhter femoraler Antetorsion: Reduzierte Pfannenanteversion anstreben
  • Modulare Schäfte ermöglichen individuelle Versionskontrolle

Berücksichtigung des spinopelvinen Alignments

  • Anteriore Beckenkippung erhöht funktionelle Pfannenanteversion im Stehen
  • Bei DDH mit ausgeprägter anteriorer Beckenkippung: Vorsicht vor Überanteversion
  • Funktionelle Bildgebung (Steh-/Sitzaufnahmen) zur Planung empfohlen
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Praxis-Tipp

Bei DDH mit erhöhter femoraler Antetorsion (häufig >30°) und gleichzeitiger anteriorer Beckenkippung ist die Luxationsgefahr bei Standardpositionierung erhöht. Eine bewusste Reduktion der Pfannenanteversion auf 15-20° und/oder die Verwendung von Dual-Mobility-Pfannen sollte erwogen werden.

Hüftzentrums-Rekonstruktion

  • Anatomisches Hüftzentrum: Optimale Biomechanik, beste Langzeitergebnisse
  • Hohes Hüftzentrum: Bei unzureichendem Knochenlager; erhöhte Lockerungs- und Luxationsrate
  • Medialisierung: Protrusio-Technik zur Verbesserung der Überdachung
  • Augmentation: Autologe Knochentransplantation oder Metallaugmente bei >30% Pfannenentblößung

Femorale Rekonstruktion

Subtrochantäre Verkürzungsosteotomie bei Crowe III-IV

  • Indikation: Beinverlängerung >4 cm würde erforderlich sein (Ischiadicusrisiko)
  • Technik: Transversale oder schräge Osteotomie mit Derotation
  • Heilungsrate: Nahezu 100% mit modernen Techniken
  • Ergebnisse: HHS-Verbesserung von 30-40 auf 85-92 Punkte
  • Beinlängendifferenz: Reduktion von 3-4 cm auf 0,5-1 cm

TEP-Ergebnisse bei DDH nach Crowe-Klassifikation

Crowe-Typ Revisionsrate Komplikationen Besonderheiten
Crowe I-II Ähnlich primärer OA Moderat erhöht Standardtechnik möglich
Crowe III Erhöht Luxation 5-8% Osteotomie oft erforderlich
Crowe IV Signifikant erhöht Luxation 5-10% Subtrochantäre Osteotomie

Die Verwendung größerer Kopfdurchmesser (28 mm statt 22 mm) reduziert die Luxationsrate bei Crowe-IV-DDH signifikant. Dual-Mobility-Pfannen zeigen in aktuellen Studien keine Luxationen bei Crowe-IV-DDH.

4. 🔑 Key Facts: Zusammenfassung für den DDH-Fall

  1. DDH-Patienten weisen typischerweise eine anteriore Beckenkippung mit lumbaler Hyperlordose auf, die der Kompensation der anterioren Überdachungsdefizienz dient.
  2. Die Pelvic Incidence ist bei milder DDH (Crowe I) erhöht, bei schwerer DDH (Crowe IV) jedoch oft erniedrigt.
  3. Nach PAO ändert sich der Pelvic Tilt nicht signifikant – die anteriore Beckenkippung erscheint als morphologische Charakteristik.
  4. Nach TEP bei Crowe-IV-DDH normalisieren sich PT und PI signifikant, während SS und LL unverändert bleiben (irreversible Hyperlordose).
  5. Die erhöhte femorale Antetorsion bei DDH muss bei der Pfannenpositionierung berücksichtigt werden (kombinierte Anteversion).
  6. DDH-Patienten haben ein erhöhtes Luxationsrisiko; größere Kopfdurchmesser und Dual-Mobility-Pfannen reduzieren dieses Risiko.
  7. Bei Crowe III-IV ist eine subtrochantäre Verkürzungsosteotomie oft erforderlich, um Nervendehnungsschäden zu vermeiden.
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Fazit

Die systematische Berücksichtigung sowohl der lokalen Hüftmorphologie als auch des spinopelvinen Alignments ermöglicht eine optimierte Komponentenpositionierung und reduziert das Komplikationsrisiko bei der endoprothetischen Versorgung dysplastischer Hüften.

5. 📚 Literatur und Evidenz (Die wissenschaftliche Grundlage)

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  2. Chen YY, Li J, Yang D, et al. Spinopelvic alignment does not change after bilateral total hip arthroplasty in patients with bilateral Crowe type-IV DDH. Hip Int. 2021;31(1):109-115.
  3. Xu B, et al. The severity of developmental dysplasia of the hip does not correlate with the abnormality in pelvic incidence. BMC Musculoskelet Disord. 2020;21(1):618.
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