🔩 Implantate

Der Femurschaft: Einfluss der Torsion auf die funktionelle Version

Kombinierte Anteversion und funktionelle Stabilität in der Hüftendoprothetik

1. 🧭 Einleitung

Die Pfannenpositionierung im Kontext spinopelviner Pathologie hat in den letzten Jahren viel Aufmerksamkeit erhalten. Die Rolle des Femurschafts wird dagegen häufig unterschätzt.

Die kombinierte Anteversion (Pfanne + Schaft) ist jedoch entscheidend für die Hüftstabilität und muss im Kontext der individuellen spinopelvinen Mobilität betrachtet werden.

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Kernkonzept

Die kombinierte Anteversion = Pfannenanteversion + Schaftanteversion bestimmt maßgeblich das impingementfreie Bewegungsausmaß und die Stabilität der Hüft-TEP.

2. 📐 Grundlagen der Schaftpositionierung

Kombinierte Anteversion – Zielwerte

Parameter Zielwert
Kombinierte Anteversion (anatomisch) 25-50° (Ziel: 35°)
Stehend (funktionell) 30-50°
Sitzend (funktionell) 45-65°

Optimale Zone für impingementfreies ROM (Dorr et al., Grammatopoulos et al.)

Native Femurversion

Die native Femuranteversion variiert erheblich (-32° bis +40°) und korreliert mit dem spinopelvinen Muster:

Kategorie Winkel Häufigkeit bei THA
Normale Version 5-20° 45%
Retroversion <5° 45% – häufiger bei steifer WS mit Deformität
Exzessive Anteversion >20° 9%
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Klinische Relevanz

Patienten mit steifer Wirbelsäule und spinaler Deformität haben signifikant häufiger eine native Femurretroversion (p=0.003). Dies muss bei der Planung der kombinierten Anteversion berücksichtigt werden.

3. 🔄 Schaftanteversion und Spinopelvine Mobilität

Problem bei steifer Wirbelsäule

Bei Patienten mit steifer Wirbelsäule (ΔSS <10°) fehlt die kompensatorische Beckenretroversion im Sitzen. Die Pfanne kann sich nicht öffnen → erhöhtes Risiko für anteriores Impingement und posteriore Luxation.

Spinopelvine Mobilität Empfohlene Pfannen-AV Kombinierte AV
Normal (ΔSS 10-30°) 20-25° 35° (25-45°)
Steif (ΔSS <10°) 25-30° 35-50°
Hypermobil (ΔSS >30°) 15-20° 25-35°

Kompensation durch Schaftversion

Bei eingeschränkter Pfannenpositionierung kann die Schaftanteversion zur Erreichung der Ziel-Kombinierten-Anteversion beitragen:

  • Niedrige Pfannenanteversion: Höhere Schaftanteversion anstreben
  • Hohe Pfannenanteversion: Niedrigere Schaftanteversion akzeptabel
  • Retroversionsgefahr: Niedrige kombinierte Anteversion (<25°) → erhöhtes Risiko für posteriore Luxation

4. ⚖️ Zementfrei vs. Zementiert

Zementfreie Schäfte

Bei zementfreien Schäften ist die Schaftversion weitgehend durch die Anatomie des proximalen Femurkanals vorgegeben:

  • Press-fit-Prinzip: Schaft folgt der Flexion und Torsion des Markkanals
  • Eingeschränkte Adjustierbarkeit: Gerade Schäfte: minimal; metaphysär-füllende Schäfte: keine
  • Hohe Variabilität: Postoperative Schaftanteversion: -19° bis +52° (Literatur)
⚠️

Wichtig

Die native Femuranteversion korreliert NICHT zuverlässig mit der finalen Schaftanteversion bei zementfreien geraden Schäften. Die Anteversion der finalen Raspel ist der beste Prädiktor für die Schaftanteversion.

Zementierte Schäfte

  • Höhere Kontrolle über Schaftversion (10-20° Adjustierbarkeit)
  • Zementmantel erlaubt gewünschte Positionierung
  • Vorteil bei Patienten mit atypischer Anatomie oder spinopelviner Pathologie

5. 📏 Offset und Stabilität

Bedeutung des Offsets

Der Femur-Offset beeinflusst die Abduktorenspannung, Weichteilspannung und damit die Hüftstabilität:

  • High-Offset-Schäfte: Lateralisierung des Rotationszentrums → erhöhte Abduktorenspannung → verbesserte Stabilität
  • ROM-Verbesserung: High-Offset: +4,6° bis +14,4° mehr ROM in alle Richtungen
  • Impingement-Reduktion: Insbesondere bei superiorem/medialem Rotationszentrum wichtig

Offset bei spinopelviner Pathologie

Situation Empfehlung
Steife Wirbelsäule High-Offset erwägen
Morbide Adipositas High-Offset bevorzugen
Superiores Rotationszentrum High-Offset oft notwendig

6. 🔧 Femur-First-Technik

Die "Femur-First"-Technik basiert auf dem Prinzip, zuerst den Femurschaft zu präparieren und dessen Anteversion zu bestimmen, bevor die Pfanne positioniert wird:

  1. Femurpräparation und Raspel-Anteversion messen
  2. Pfannenanteversion an Schaft anpassen zur Erreichung der Ziel-Kombinierten-Anteversion
  3. Navigation oder intraoperative Messung empfohlen
✅

Praktische Umsetzung

Raspel-Anteversion mittels Navigation messen → Pfannenanteversion = 35° (Ziel) minus Schaft-Anteversion

  • Schaftanteversion 10° → Pfannenanteversion 25°
  • Schaftanteversion 20° → Pfannenanteversion 15°

7. 🔩 Schaftdesign und Spinopelvine Überlegungen

Schafttyp Versionskontrolle Indikation bei SP-Pathologie
Gerade, konisch (Corail) Minimal Femur-First + Pfannenanpassung
Anatomisch (mit Torsion) Moderat Bessere Versionswiederherstellung
Modular (S-ROM) Hoch Maximale Flexibilität
Zementiert (Exeter) Hoch Gute Kontrolle möglich

8. 📊 Praktischer Algorithmus

Präoperativ

  1. Spinopelvine Bildgebung: Stehend und sitzend lateral
  2. Klassifikation: Steif (<10°), normal (10-30°), hypermobil (>30°)
  3. CT: Native Femuranteversion bestimmen (bei Robotik/Navigation)
  4. Ziel-Kombinierte-Anteversion festlegen

Intraoperativ

  1. Femur-First: Raspel-Anteversion messen
  2. Pfannenanteversion anpassen (Ziel: 25-50° kombiniert)
  3. Bei steifer WS: Höhere kombinierte Anteversion (35-50°)
  4. High-Offset bei Adipositas oder superiorem Rotationszentrum

Zusammenfassung der Kernpunkte

  • Kombinierte Anteversion (Pfanne + Schaft) = Schlüssel zur Stabilität
  • Zielbereich: 25-50° (funktionell stehend 30-50°, sitzend 45-65°)
  • Native Femurretroversion häufiger bei steifer Wirbelsäule mit Deformität
  • Zementfreie Schäfte: Eingeschränkte Versionskontrolle → Femur-First-Technik
  • High-Offset: Verbessert ROM und Stabilität bei spinopelviner Pathologie
  • Bei steifer WS: Höhere kombinierte Anteversion (35-50°) anstreben

9. 📚 Literatur

  1. Dorr LD et al. Combined Anteversion Technique for Total Hip Arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 2009;467:119-127.
  2. Innmann MM et al. Current concepts in hip-spine relationships. EFORT Open Rev 2022;7:298-312.
  3. Worlicek M et al. Native femoral anteversion should not be used as reference in cementless THA. BMC Musculoskelet Disord 2016;17:399.
  4. Grammatopoulos G et al. The impact of functional combined anteversion on hip ROM. Bone Jt Open 2021;2:834-841.
  5. Deckey DG et al. Abnormal Spinopelvic Motion and Spine Deformity are Associated With Native Femoral Retroversion. Arthroplast Today 2022;17:143-148.
  6. Klement MR et al. Increased Cup Anteversion May Not Prevent Posterior Dislocation in Patients With Abnormal Spinopelvic Characteristics. J Arthroplasty 2023;38:2028-2034.
  7. Lum ZC et al. Total Hip Instability and the Spinopelvic Link. Curr Rev Musculoskelet Med 2020;13:425-434.
  8. Sendtner E et al. Inaccurate offset restoration in THA results in reduced ROM. Sci Rep 2020;10:13208.
  9. Widmer KH. The impingement-free combined target zone for component positioning in THA. Clin Orthop Relat Res 2020;478:1904-1918.
  10. Belzunce MA et al. Uncemented femoral stem orientation and position in THA: A CT study. J Orthop Res 2020;38:1686-1695.