Altersabhängige Veränderungen des spinopelvinen Alignments

1. Altersabhängige spinopelvine Veränderungen

Die Bevölkerungsalterung stellt die Hüftendoprothetik vor neue Herausforderungen. Mit zunehmendem Alter verändern sich spinopelvine Parameter in einer Weise, die das Luxationsrisiko nach Hüft-TEP signifikant erhöht. Die Prävalenz pathologischer spinopelviner Mobilität steigt mit dem Lebensalter erheblich an, wobei Patienten ≥80 Jahre das höchste Risiko für adverse spinopelvine Mechanik aufweisen.

Das Verständnis altersabhängiger Veränderungen der sagittalen Wirbelsäulen-Becken-Balance ist essenziell für die erfolgreiche Hüftendoprothetik beim älteren Patienten. Die degenerative Kaskade betrifft Bandscheiben, Facettengelenke und paraspinale Muskulatur gleichermaßen.

Altersabhängige Normwerte spinopelviner Parameter

Pelvic Incidence (PI) – Verteilung

• Niedrige PI (<45°): Ca. 25% der Bevölkerung – 39% höheres Risiko für CSI-Ausreißer
• Mittlere PI (45°-60°): Ca. 50% der Bevölkerung
• Hohe PI (>60°): Ca. 25% der Bevölkerung

2. Degenerative Veränderungen der Wirbelsäule

Degenerative Veränderungen der Bandscheiben

Die Bandscheibendegeneration ist der Haupttreiber altersassoziierter spinopelviner Veränderungen. Die Höhenminderung der lumbalen Bandscheiben führt zu:

• Reduktion der lumbalen Lordose durch Verlust der anterioren Bandscheibenhöhe
• Zunehmende segmentale Steifigkeit durch Osteophytenbildung
• Veränderung der Facettengelenkkinematik
• Einschränkung der dynamischen spinopelvinen Mobilität

Ossäre Veränderungen

Osteoporotische Veränderungen beeinflussen das spinopelvine System mehrfach:

• Wirbelkörperfrakturen führen zu segmentaler Kyphose
• Verlust der Wirbelkörperhöhe reduziert die lumbale Lordose
• Erhöhtes Risiko für periprothetische Frakturen
• Beeinflussung der Pfannenverankerung

Degenerative lumbale Kyphose (Flatback-Syndrom)

Definition: Verlust der lumbalen Lordose mit resultierendem vorwärtsgebeugtem Rumpf. Die Patienten können nicht mehr aufrecht stehen, ohne Knie und Hüften zu beugen.

Ätiologie

• Degenerative Bandscheibenerkrankung mit Höhenminderung
• Z.n. lumbaler Spondylodese (iatrogen)
• Osteoporotische Wirbelkörperfrakturen
• Paraspinale Muskelatrophie
• Morbus Bechterew

Diagnostische Kriterien (PDSI)

1. C7-SVA ≥50 mm
2. PI-LL Mismatch ≥15°
3. PT ≥25°

3. Altersspezifische Risikoprofile für THA

Spinopelvine Steifigkeit

Definition: ΔSS (Sacral Slope stehend - sitzend) <10°

Prävalenz nach Altersgruppe

Lumbale Spondylodese in der Anamnese

Die lumbale Wirbelsäulenfusion ist der stärkste einzelne Risikofaktor für TEP-Instabilität:

Studienergebnisse zur Altersassoziation

Die größte Studie zur Altersassoziation spinopelviner Funktion bei TEP-Patienten (Haffer et al. 2023, n=1447) zeigte:

• Mit steigendem Alter nimmt die spinopelvine Mobilität ab (ΔSS, ΔLL, ΔPT reduziert)
• Die Prävalenz sagittaler Imbalance steigt mit dem Alter
• Ältere Patienten zeigen geringere postoperative Verbesserung der spinopelvinen Parameter
• Altersgruppen ≥60-79 Jahre und ≥80 Jahre sind Risikokohorten

4. Sarkopenie und spinopelvines Alignment

Muskuläre Veränderungen

Die paraspinale Muskulatur zeigt mit zunehmendem Alter charakteristische Veränderungen:

• Sarkopenie: Reduktion der Muskelmasse um 3-8% pro Dekade nach dem 30. Lebensjahr
• Fettige Infiltration: Zunehmende Verfettung der Mm. erector spinae und multifidus
• Psoas-Atrophie: Korreliert mit spinopelviner Steifigkeit und schlechterem funktionellem Outcome nach TEP
• Osteosarkopenie: Kombination aus Osteoporose und Sarkopenie – unabhängiger Prädiktor für schlechtes funktionelles Ergebnis

Kompensationsmechanismen im Alter

Der Körper kompensiert den altersbedingten Lordoseverlust durch eine Kaskade von Anpassungen:

1. Beckenretroversion: Erhöhter PT als primäre Kompensation
2. Hüftextension: Kompensatorische Hyperextension der Hüften
3. Knieflexion: Zunehmende Kniebeugung als letzte Reserve
4. Sprunggelenkdorsalextension: Finaler Kompensationsmechanismus

5. Klinische Strategien für ältere Patienten

Altersadaptierte präoperative Evaluation

Obligate Indikation für funktionelle Bildgebung

• Alter ≥75 Jahre
• Anamnestische lumbale Wirbelsäulenfusion
• Sichtbare sagittale Imbalance (vorgebeugter Gang)
• Lumbalgie oder radikuläre Symptome
• Kontralaterale TEP mit Luxationsanamnese
• Neuromuskuläre Erkrankung (M. Parkinson, Demenz)
• Klinische Hüftbeugekontraktur

Bildgebungsprotokoll für ältere Patienten

Standard:

1. Beckenübersicht a.p. stehend
2. Seitliche LWS-Becken-Aufnahme stehend (von L1 bis proximales Femur)
3. Seitliche LWS-Becken-Aufnahme entspannt sitzend

Erweitert bei V.a. schwere Pathologie:

• Ganzkörper-EOS bei komplexer Deformität
• CT der Wirbelsäule bei Frakturen oder Fusionsplanung
• MRT bei V.a. muskuläre Pathologie (Psoas-Atrophie, Sarkopenie)

Zu messende Parameter

• PI: Zur Klassifikation (niedrig/mittel/hoch)
• SS stehend und sitzend: Berechnung ΔSS zur Mobilitätsbeurteilung
• LL: Berechnung PI-LL zur Imbalance-Evaluation
• PT stehend: Hohe Werte (>19°) zeigen erschöpfte Kompensation
• AI und PFA: Für CSI-Berechnung postoperativ
• SVA: Globale Balance-Beurteilung (>50mm = signifikante Imbalance)

6. Expertentipps für ältere Patienten

Pfannenpositionierung

CSI-Ziel: Stehend 215°-235° bei steifer/unbalancierter Wirbelsäule (enger als Standard 205°-245°)

Dual-Mobility-Pfannen

Indikationen für Dual-Mobility bei älteren Patienten

• Spinopelvine Steifigkeit (ΔSS <10°)
• Anamnestische lumbale Fusion (besonders langstreckig oder spinopelvin)
• Schwere sagittale Imbalance (PI-LL ≥20°)
• Neuromuskuläre Erkrankungen (M. Parkinson, Demenz)
• Schenkelhalsfraktur beim alten Patienten
• Kontralaterale TEP-Luxationsanamnese
• Kognitive Einschränkung mit Compliance-Risiko

Schaftwahl und Offset

• Erhöhtes Offset: Verbessert die Weichteilspannung und Stabilität bei Muskelschwäche
• Kopfgröße: 36mm bevorzugt – erhöhte Stabilität
• Zementierung: Bei Osteoporose erwägen – reduziert periprothetische Frakturen
• Offset-Liner: Bei Bedarf zur Optimierung der Weichteilbalance

7. Fallbeispiele

Entscheidungsalgorithmus für ältere Patienten

1. Screening: Anamnese (Rückenschmerzen, Wirbelsäulen-OP, Gangbild) + klinische Untersuchung
2. Basisbildgebung: Stehende a.p. Beckenübersicht – Beurteilung Inlet/Outlet-Aspekt
3. Funktionelle Bildgebung: Bei Risikofaktoren seitliche Steh-/Sitz-Aufnahmen
4. Klassifikation: Balanciert/unbalanciert + mobil/steif nach Luthringer/Vigdorchik
5. Risikostratifizierung: Anzahl der Risikofaktoren bestimmt Implantationsstrategie
6. Implantatwahl: Standard vs. Dual-Mobility + Pfannenposition nach CSI-Ziel

Empfehlungsmatrix

RF = Risikofaktoren: Alter ≥75J, ΔSS<10°, PI-LL>10°, PT>19°, Z.n. WS-Fusion, neuromuskuläre Erkrankung

8. Zukunftsperspektiven

Das Hip-Spine-Syndrom im Alter

Das Hip-Spine-Syndrom, erstmals 1983 von Offierski und MacNab beschrieben, bezeichnet die klinische Interaktion zwischen Hüft- und Wirbelsäulenpathologie. Bei älteren Patienten ist diese Interaktion besonders ausgeprägt:

• Hüftarthrose → Wirbelsäule: Hüftbeugekontraktur führt zu kompensatorischer Hyperlordose und erhöhtem Sacral Slope
• Wirbelsäule → Hüfte: Lumbale Stenose/Fusion schränkt spinopelvine Mobilität ein und erhöht Hüftbelastung
• Bidirektional: 21-49% der Patienten mit Hüftarthrose haben begleitende lumbale Rückenschmerzen

Veränderungen nach Hüft-TEP

• 75% der Patienten: SS bleibt früh postoperativ innerhalb ±6°
• 9% der Patienten: SS-Reduktion ≥7° (Normalisierung bei präop. erhöhtem SS)
• 16% der Patienten: SS-Zunahme ≥7° (Normalisierung bei präop. erniedrigtem SS)
• Mittlere PT-Zunahme: 2° nach 1 Jahr

9. Zusammenfassung und Kernbotschaften

1. Mit steigendem Alter nimmt die spinopelvine Mobilität ab, während die Prävalenz von Steifigkeit und Imbalance zunimmt.
2. Altersgruppen ≥60-79 Jahre und besonders ≥80 Jahre sind Risikokohorten für pathologische spinopelvine Mechanik.
3. Degenerative Veränderungen (Bandscheiben, Muskulatur, Knochen) führen zu charakteristischen Kompensationsmechanismen.
4. Anamnestische Wirbelsäulenfusion ist der stärkste Risikofaktor – spinopelvine Fixation erhöht das Luxationsrisiko um das 3,5-fache.
5. Altersadaptierte Normalwerte sollten bei der Interpretation spinopelviner Parameter berücksichtigt werden.
6. Dual-Mobility-Pfannen reduzieren das Luxationsrisiko bei Hochrisikopatienten signifikant (Luxationsrate 0,34% vs. 2-8%).
7. Eine systematische präoperative Evaluation mit funktioneller Bildgebung ist bei älteren Patienten mit Risikofaktoren obligat.